The Triage Override

The ethics committee meets in a windowless room on the third floor, which Luana has always suspected is deliberate. Today's agenda has one item, printed in bold. It asks whether the hospital's triage ranking, which sorts the emergency department's waiting patients by predicted risk, may be overridden by a nurse's judgement and, if so, on what terms. Luana, the committee's lay member and a retired statistician, has read the validation report twice. She trusts the numbers. What she does not yet trust is the sentence "the system is correct in ninety-four per cent of cases".

O comitê de ética se reúne numa sala sem janelas no terceiro andar, o que Luana sempre suspeitou ser deliberado. A pauta de hoje tem um único item, impresso em negrito. Ela pergunta se a classificação de triagem do hospital, que ordena os pacientes que esperam no pronto-socorro por risco previsto, pode ser anulada pelo julgamento de uma enfermeira e, em caso afirmativo, em que condições. Luana, a integrante leiga do comitê e estatística aposentada, leu o relatório de validação duas vezes. Confia nos números. O que ainda não consegue aceitar é a frase "o sistema acerta em noventa e quatro por cento dos casos".

The case that has forced the issue is described by the chair in careful, non-graphic terms. Three weeks ago a man in his sixties arrived with a vague discomfort in his chest and normal first readings, and the system placed him fourth in the queue. Toril, a senior nurse with twenty-six years on the floor, moved him to first, writing only "doesn't look right" in the notes. Within the hour he was found to need urgent treatment, and he is now recovering at home.

O caso que forçou a discussão é descrito pelo presidente em termos cuidadosos e nada gráficos. Três semanas atrás, um homem na casa dos sessenta chegou com um desconforto vago no peito e as primeiras medições normais, e o sistema o colocou em quarto lugar na fila. Toril, enfermeira sênior com vinte e seis anos de plantão, passou-o para o primeiro, escrevendo apenas "não me parece bem" nas anotações. Em menos de uma hora, constatou-se que ele precisava de tratamento urgente, e agora ele se recupera em casa.

Toril has been invited to speak, and she does so without notes. She cannot say exactly what she saw, she admits; perhaps the greyness around his mouth, perhaps the way he kept apologising for taking up a chair. "If I had waited for the number to change, I would have been waiting for the wrong thing," she says. A young doctor objects, politely. Nurses have been wrong too, he points out, and the system exists precisely because tired people see patterns that are not there.

Toril foi convidada a falar e o faz sem anotações. Não consegue dizer exatamente o que viu, admite; talvez a palidez em volta da boca, talvez o jeito como ele não parava de pedir desculpas por ocupar uma cadeira. "Se eu tivesse esperado o número mudar, estaria esperando a coisa errada", diz ela. Um jovem médico objeta, com educação. As enfermeiras também já erraram, observa, e o sistema existe justamente porque pessoas cansadas enxergam padrões que não existem.

Luana asks for the override log. There have been eighty-one in two years, and what strikes her, turning the pages, is that the nurses were right far more often than not, and wrong in a pattern. The overrides that proved unnecessary cluster among patients who were articulate, calm and easy to like. Had the system been left unchallenged, the man with the chest discomfort would have waited; had the nurses never been checked, the people who are easy to like would always have been seen first.

Luana pede o registro de anulações. Foram oitenta e uma em dois anos, e o que a surpreende, ao virar as páginas, é que as enfermeiras acertaram muito mais vezes do que erraram, e erraram seguindo um padrão. As anulações que se mostraram desnecessárias se concentram em pacientes articulados, calmos e fáceis de simpatizar. Se o sistema tivesse ficado sem contestação, o homem com o desconforto no peito teria esperado; se as enfermeiras nunca fossem checadas, as pessoas simpáticas seriam sempre atendidas primeiro.

"Both of those are true," she hears herself say, to her own surprise, "and neither of them is an argument for choosing one."

"As duas coisas são verdadeiras", ouve-se dizer, para sua própria surpresa, "e nenhuma delas é argumento para escolher uma só."

Not until two hours have passed does the committee reach an answer, and it is neither a victory nor a compromise in the usual sense. Any nurse may override a ranking at once, without asking permission, but she must record one line of reasoning. The system, for its part, will display its own uncertainty beside every rank instead of hiding it behind a single tidy number. Each month the overrides will be reviewed by pattern rather than by person, and the algorithm's misses will be audited in the same meeting, at the same table.

Só depois de duas horas o comitê chega a uma resposta, que não é nem uma vitória nem um meio-termo no sentido usual. Qualquer enfermeira poderá anular uma classificação imediatamente, sem pedir permissão, mas deverá registrar uma linha de justificativa. O sistema, por sua vez, exibirá sua própria incerteza ao lado de cada posição, em vez de escondê-la atrás de um único número limpo. Todo mês, as anulações serão analisadas por padrão, e não por pessoa, e os erros do algoritmo serão auditados na mesma reunião, à mesma mesa.

Toril reads the draft over Luana's shoulder. "One line of reasoning," she says. "I can do that. Most nights the reason is only a feeling."

Toril lê o rascunho por cima do ombro de Luana. "Uma linha de justificativa", diz. "Isso eu consigo. Na maioria das noites, o motivo é só uma sensação."

"Write it down anyway," Luana says. "Then we can find out what the feeling was made of."

"Escreva mesmo assim", diz Luana. "Assim poderemos descobrir do que a sensação era feita."

Toril nods slowly and asks whether there will be a place on the form for the nights she is wrong. Luana turns the page. There is already a box at the bottom, small and unremarkable, labelled "What I missed."

Toril assente devagar e pergunta se haverá, no formulário, um lugar para as noites em que ela errar. Luana vira a página. Já existe um campo no final, pequeno e discreto, intitulado "O que me escapou".